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Rezept- / Überweisungsanforderung
Benötigen Sie ein Folgerezept oder eine Überweisung zu einem Facharzt?
Alternativ zu unserem Anrufbeantworter können Sie Ihren Wunsch jetzt direkt über unsere Internetseite an uns übermitteln. Ihre Daten werden sicher und verschlüsselt übertragen. Bitte beachten Sie, dass zur eindeutigen Zuordnung unbedingt Ihr Vorname, Ihr Nachname und Ihr Geburtsdatum angegeben werden müssen.
Bei regelmäßiger Nutzung des Formulars können Sie die Informationstexte über die graue Menuzeile aus-/einblenden.
Bitte beachten Sie, dass über dieses Formular aus technischen Gründen keine medizinischen Auskünfte, Terminanfragen oder sonstige Anfragen bearbeitet oder beantwortet werden können. Dieses Formular dient ausschließlich der Anforderung von Folgerezepten. Wenn Sie mit uns Kontakt aufnehmen möchten, vereinbaren Sie bitte persönlich in unserer Praxis oder telefonisch unter (0211) 403157 einen Gesprächstermin.
Anforderungsformular für ein Folge-Rezept
Bitte geben Sie Ihren Vor- und Nachnamen sowie Ihr Geburtsdatum an – diese Angaben sind verpflichtend. Danach tragen Sie in die mit markierten Eingabeelder den Namen des Medikaments, die Dosierung und die Packungsgröße oder Tablettenanzahl ein.
Ein Beispiel für eine vollständige Angabe: Metoprolol, 100 mg retard, 100 Tabletten.
Wenn Sie ein weiteres Medikament hinzufügen möchten, klicken Sie auf Neue Eingabezeile. Nicht benötigte oder falsch ausgefüllte Zeilen lassen sich mit löschen.
Sofern Sie Ihre Medikamentenliste gespeichert haben, werden Ihre letzten Angaben automatisch übernommen, sobald Sie Ihren Vor- und Nachnamen eingeben.
Zum Abschluss klicken Sie bitte auf Absenden und bestätigen anschließend, dass Sie mit der Übermittlung Ihrer Daten an unsere Praxis einverstanden sind.
Hinweis: E-Rezepte sind am übernächsten Werktag in der Apotheke verfügbar. Papierrezepte liegen ebenfalls ab dem übernächsten Werktag zur Abholung in der Praxis bereit.
Ein Beispiel für eine vollständige Angabe: Metoprolol, 100 mg retard, 100 Tabletten.
Wenn Sie ein weiteres Medikament hinzufügen möchten, klicken Sie auf Neue Eingabezeile. Nicht benötigte oder falsch ausgefüllte Zeilen lassen sich mit löschen.
Sofern Sie Ihre Medikamentenliste gespeichert haben, werden Ihre letzten Angaben automatisch übernommen, sobald Sie Ihren Vor- und Nachnamen eingeben.
Zum Abschluss klicken Sie bitte auf Absenden und bestätigen anschließend, dass Sie mit der Übermittlung Ihrer Daten an unsere Praxis einverstanden sind.
Hinweis: E-Rezepte sind am übernächsten Werktag in der Apotheke verfügbar. Papierrezepte liegen ebenfalls ab dem übernächsten Werktag zur Abholung in der Praxis bereit.
Anforderungsformular für ein Folge-Rezept
Bitte geben Sie Ihren Vor- und Nachnamen sowie Ihr Geburtsdatum an – diese Angaben sind verpflichtend. Danach tragen Sie in die mit markierten Eingabefelder den Namen des Medikaments, die Dosierung und die Packungsgröße oder Tablettenanzahl ein.
Ein Beispiel für eine vollständige Angabe: Metoprolol, 100 mg retard, 100 Tabletten.
Wenn Sie ein weiteres Medikament hinzufügen möchten, klicken Sie auf Neue Eingabezeile. Nicht benötigte oder falsch ausgefüllte Zeilen lassen sich mit löschen.
Sofern Sie Ihre Medikamentenliste gespeichert haben, werden Ihre letzten Angaben automatisch übernommen, sobald Sie Ihren Vor- und Nachnamen eingeben.
Zum Abschluss klicken Sie bitte auf Absenden und bestätigen anschließend, dass Sie mit der Übermittlung Ihrer Daten an unsere Praxis einverstanden sind.
Hinweis: E-Rezepte sind am übernächsten Werktag in der Apotheke verfügbar. Papierrezepte liegen ebenfalls ab dem übernächsten Werktag zur Abholung in der Praxis bereit.
